Escribir una carta para apelar la denegación de un reclamo médico es importante porque le permite a la compañía de seguros saber que usted no está en desacuerdo con las decisiones que le han dado. También sirve como una refutación de por qué cree que deberían cubrir el procedimiento o los cargos.
Temas de interés
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Lo importante es asegurarse de que la carta contenga información objetiva y esté escrita en un tono firme.
Si bien es importante ser agradable, una carta de apelación debe ser contundente y dejar que la compañía de seguros sepa que usted habla en serio. Necesitan saber que no tiene intención de retroceder con respecto al asunto en cuestión.
La carta de apelación debe incluir
Hay algunas cosas que debe incluir una carta de apelación. Cosas como el número de póliza son útiles para permitirles acceder rápidamente a la cuenta.
También pueden necesitar cualquier número de grupo o un número de reclamo que se haya asignado al caso. Asegúrese de reiterar su razón para denegar el reclamo.
Razón de su negación
Use esto como base para la nueva carta, comience con el motivo de su rechazo y luego continúe con una breve historia de la enfermedad y la necesidad del procedimiento o tratamiento.
Si bien esta carta puede estar incluida en la carta de un médico que se adjunta como documentación, ayuda a resumir y poner las cosas en un formato rápido y legible.
¿Fue la decisión el resultado de un error por parte de la compañía de seguros? Si cree que esto fue un error, indique la información correcta que puede marcar la diferencia en si el reclamo será aprobado o rechazado. No es raro que se haya producido un error de codificación.
Por ejemplo, la compañía de seguros puede hacer que usted reciba un medicamento recetado cuando en realidad era otro.
Si niegan la cobertura porque el medicamento no se ajusta al ámbito de su diagnóstico, esto podría ser motivo de denegación.
Solicitar reconsideración
Asegúrese de indicar por qué cree que tomó las decisiones equivocadas . Si necesita salir de la red para obtener los servicios que necesita, explíquese bien y adjunte la documentación necesaria. El propósito de la carta es pedir una reconsideración.
Antes de redactar una carta de apelación, asegúrese de tener la documentación de la propiedad y esté listo para responder preguntas y completar cualquier paquete que la compañía de seguros pueda pedir. Consulte el ejemplo a continuación para obtener más información sobre una carta de apelación típica.
Modelo de carta para apelar una denegación de reclamo médico
13 de mayo de 2020
Virginia Snyder
Blue Cross Blue Shield Insurance Company
9870 Cross Street
Nueva York, NY 10024
Re:
Cobertura médica de Jamie Smith –G89078723746 908765678
(Número de grupo / Número de póliza )
Querida Virginia,
Acepte esta carta como una apelación a la decisión de Blue Cross Blue Shield de rechazar la cobertura del procedimiento de colonoscopia. Según tengo entendido, según su notificación de rechazo de servicios con fecha del 20 de abril de 2020, este procedimiento ha sido denegado porque:
No se aprobará una colonoscopia más de una vez en un período de doce meses sin la presencia de células cancerosas o precancerosas.
Como saben, el 20 de febrero de 2020 se identificó que tenía síndrome del intestino irritable. Actualmente, el Dr. Jonas cree que me beneficiaré considerablemente de una segunda colonoscopia. Por favor, consulte la carta adjunta del Dr. Jonas que analiza mi historial médico con más detalle.
Creo que no tenía toda la información necesaria en el momento de su revisión inicial. También he incluido con esta carta, una carta de seguimiento del Dr. Jonas del OSU Medical Center. El Dr. Jonas es un especialista en Columbus, Ohio y es una de las personas de mayor rango en su campo.
Su carta analiza el procedimiento que se necesita con más detalle. También se incluyen mis registros médicos, explicando por qué es necesario este procedimiento adicional.
Con base en la información actual, solicito que su empresa reconsidere la posibilidad de permitir este procedimiento y cubra mi colonoscopia como describe el Dr. Jonas en su carta. El tratamiento está programado para el 15 de junio de 2020, pendiente de su aprobación.
Si necesita información adicional, no dude en comunicarse conmigo al 570-410-3488. Espero tener noticias suyas sobre este asunto.
Sinceramente,
Jamie Smith
Rayner Silva es abogado de oficio hispano con experiencia en la práctica del derecho en los Estados Unidos. Se especializa en inmigración, los derechos civiles, el derecho laboral y la defensa penal.
Rayner Silva es abogado de oficio hispano con experiencia en la práctica del derecho en los Estados Unidos. Se especializa en inmigración, los derechos civiles, el derecho laboral y la defensa penal.