Cartas de seguros

Redacción de una carta de apelación de seguro médico – Formato de muestra

Tener una póliza de seguro médico no es garantía de que todos los gastos médicos estén cubiertos. La mayoría de las personas espera que todo esté cubierto después de pagar el deducible, pero el seguro no cubre muchos procedimientos médicos. 

 Temas de interés

  1. Cómo apelar una decisión de seguro médico
  2. Cómo escribir una carta de apelación
  3. Cómo apelar una denegación de reclamo de seguro: conceptos básicos del seguro
Redacción de una carta de apelación de seguro médico - Formato de muestra

Según los expertos en salud, del siete al 10 por ciento de  las reclamaciones médicas se niegan por error . Algunas reclamaciones se rechazan por motivos específicos. 

La mejor manera de cubrir un reclamo que fue denegado es escribir una carta de apelación de seguro de salud clara y completa. La tasa de éxito de apelar reclamaciones de seguro médico es del 40 al 50 por ciento. Esto significa que vale la pena el esfuerzo.

Servicio al Cliente

Se recomienda que el titular de la póliza llame primero al departamento de servicio al cliente de su compañía de seguros para preguntar exactamente por qué se rechazó el reclamo. Esto puede ser suficiente para resolver el problema. Si no es así, el siguiente paso es escribir una carta.

Reglas de la compañía de seguros

Debe cumplir con las reglas de la compañía de seguros que se establecen en la póliza de seguro. Mucha gente se enoja con la compañía de seguros o el ajustador de reclamos cuando se niega un reclamo. 

Sin embargo, esta carta no es el lugar para expresar enojo, irritación o ser grosero. El tono debe seguir siendo profesional y utilizar palabras comprometedoras como reconsiderar en lugar de hacer demandas. 

Antes de redactar la carta de apelación del seguro médico, el cliente debe examinar su póliza de seguro para ver si hay un límite de tiempo para presentar una apelación. La carta debe enviarse dentro del plazo establecido. 

El cliente también debe buscar cualquier lenguaje en la política que ayude a respaldar su apelación. Si hay alguna declaración relacionada con la presentación de apelaciones, debe incluirse en la carta. 

El cliente debe adjuntar cualquier documento que respalde su solicitud, como registros médicos, informes de radiología, una carta de su médico y cualquier nota que haya tomado el médico. 

La siguiente información debe incluirse en la carta. 

  1. El nombre del titular de la póliza, número de póliza, número de reclamo y cualquier otro número de identificación relacionado con la póliza de seguro.
  2. La razón por la que se rechazó la reclamación en el idioma exacto utilizado en la denegación
  3. Una breve historia de la enfermedad y qué tratamientos ordenó el médico.
  4. La razón por la que la denegación fue incorrecta y los documentos de respaldo adjuntos, incluida una carta del médico que dio el diagnóstico.
  5. Todas las fechas pertinentes, incluida la fecha del accidente o el diagnóstico de la enfermedad, la fecha del  reclamo del seguro y la fecha de la denegación. 

La carta también debe indicar exactamente lo que el asegurado quiere que se haga. Explica por qué el procedimiento médico es necesario y debe ser pagado por la compañía de seguros. 

Aquí hay una carta de apelación de muestra de seguro médico. Debe indicar claramente el nombre, la dirección, la póliza y el número de reclamo del cliente y estar escrito en estilo comercial formal. 

correo certificado

La carta debe enviarse por correo certificado, para que el remitente tenga prueba de la hora y fecha en que se recibió la carta. 

Esto puede ser necesario para producir si hay alguna duda sobre el límite de tiempo. Todos los documentos enviados deben ser copias y no documentos originales. 

El cliente debe conservar toda la comunicación relacionada con la disputa de la reclamación. Esto incluye los nombres de los representantes de la compañía de seguros, el gerente de reclamos o el supervisor. 

Modelo de carta de apelación de seguro médico

Nombre del titular de la póliza
Dirección del titular de la póliza
Ciudad, estado, código postal

FECHA

Director de reclamaciones
Nombre de la compañía de seguros
Dirección de la compañía de seguros
Ciudad, estado, código postal

RE: Número de póliza NUMBER apelación para reclamo rechazado. Número de reclamación NUMBER

Estimado nombre del director de reclamos:

Usted negó el pago por un procedimiento que me recetó mi médico NOMBRE DEL DOCTOR después de un accidente automovilístico el FECHA. La denegación indicó que el procedimiento no era médicamente necesario.

La denegación de este reclamo no estaba justificada y la estoy apelando. La explicación que dio para rechazar el reclamo no fue adecuada, ya que no incluyó ningún informe de una revisión médica de mi situación, ni tampoco los nombres y credenciales del representante de seguros que revisó mi reclamo. 

Me gustaría obtener copias de cualquier opinión médica que haya causado la denegación de mi reclamo, para poder hacer que los expertos médicos correspondientes respondan con la aplicabilidad de este tratamiento para mi condición. Sin el tratamiento de fisioterapia, no podré aprovechar al máximo mis piernas. 

Revise mi reclamo nuevamente. Se adjunta una nueva solicitud de reclamación con la información sobre el diagnóstico y el tratamiento adecuados. También he adjuntado una carta y notas de mi médico. 

Me gustaría que cubriera todo el tratamiento que necesito para recuperarme por completo de las lesiones que sufrí en el accidente. Si necesita más información, puede comunicarse conmigo al 555-123-4567 o en Name@email.com. Espero recibir una respuesta favorable de usted dentro de los 10 días.

Gracias por su atención a este asunto. 

Sinceramente,

Firma del titular de la póliza
Nombre del titular de la póliza
Lista impresa de anexos

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