Si una persona tiene una discapacidad a corto plazo debido a problemas médicos, una lesión en un accidente u otra razón no relacionada con su trabajo, tiene derecho a beneficios por discapacidad de los gobiernos estatales y aseguradoras privadas.
Temas de interés
- Cómo apelar una denegación de reclamo de seguro
- Cómo ganar su apelación de reconsideración con discapacidad del Seguro Social
La discapacidad a corto plazo no es un programa nacional. Estas discapacidades incluyen el parto, la cirugía y otras cosas que requerirían descanso y no permitirían que la persona asista a su trabajo por un tiempo corto.
Para obtener este beneficio, la persona debe estar cubierta por una compañía de seguros o haber pagado sus impuestos al departamento del gobierno estatal que brinda el servicio.
Si la persona presenta la solicitud de la manera correcta y se le niega la cobertura, puede enviar una carta de apelación por discapacidad a corto plazo para apelar la decisión.
¿Seguro de discapacidad del empleador?
Si el seguro por discapacidad es de un empleador y ese empleador no es una iglesia o agencia gubernamental, está sujeto a la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA).
Según ERISA, la apelación de una reclamación por discapacidad denegada debe realizarse dentro de los 180 días posteriores a la recepción de la carta de denegación. Si no se apela dentro de este tiempo, la persona no puede demandar a la compañía de seguros para obtener beneficios.
Antes de redactar la carta, el reclamante debe leer la carta de denegación detenidamente y averiguar los pasos necesarios para la apelación. Es posible que haya formularios para completar que deban incluirse con la carta.
Necesitan determinar si la aplicación original tenía algún defecto. El médico del reclamante puede escribir una carta para que se incluya en la apelación.
Si hay registros médicos relacionados con pruebas o tratamientos administrados después de que se hizo el reclamo, el reclamante debe solicitar copias de ellos. Esta es más evidencia de la discapacidad.
¡Muy importante adjuntar todos los documentos!
Es muy importante adjuntar todos los documentos e información que pertenecen al caso en el proceso de reclamos y la carta de apelación. Si se rechaza la apelación, la persona puede demandar a la compañía de seguros.
Si esto sucede, toda la información utilizada para justificar la apelación ya debe haberse presentado en la reclamación y en la carta de apelación posterior. Si se omite alguna información, como registros del hospital o registros médicos, no se permitirá en la corte.
La ley está muy a favor de las compañías de seguros. Para obtener beneficios por discapacidad a corto plazo, la persona debe presentar una apelación por discapacidad sólida que esté respaldada por pruebas. La carta puede ser breve y sencilla.
En sí mismo, no cambiará la decisión de la compañía de seguros. Sin embargo, la evidencia lo hará. Toda la información debe ser precisa y honesta. Las falsedades irán en contra del reclamante, incluso si no son intencionadas.
La carta debe incluir:
• Identificación del reclamante, incluido el número de caso o de miembro.
• La razón por la que se rechazó la reclamación.
• Una breve descripción de la discapacidad.
• Una corrección de cualquier error en la reclamación original, incluido el número de archivo incorrecto, el documento enviado incorrectamente. La corrección debe incluirse junto con una descripción del error.
• Una evaluación fáctica de por qué la denegación fue incorrecta, incluidas pruebas médicas u opiniones del médico.
• Explique los pasos que debe tomar la compañía de seguros o la agencia gubernamental y pídales que aprueben la solicitud.
• Copias de la solicitud original, la carta de denegación, la documentación médica, incluidas las cartas de los médicos.
Aquí hay una carta de muestra para solicitar una apelación por beneficios por discapacidad a corto plazo denegados.
La carta debe enviarse por correo certificado, para que el remitente tenga prueba de la hora y la fecha en que se envió y recibió la carta. Todos los anexos deben ser copias de documentos y no deben enviarse documentos originales.
Modelo de carta de apelación por discapacidad a corto plazo
Katherine Brunswick
900 Valley View
San Francisco, CA, 94104
03 de mayo de 2020
ABC Insurance Company
4980 – 15th Street
San Francisco, CA, 94108
Querido señor, señora,
Le escribo esta carta para apelar su decisión de negarme los beneficios por discapacidad a corto plazo. Mi número de caso es 09-0945-000.
Se adjunta una copia de la carta de denegación y, como puede ver, el reclamo fue denegado porque no se incluyeron todos los documentos médicos con la solicitud.
Creo que es una decisión incorrecta y he adjuntado registros médicos para demostrar que no puedo asistir al trabajo durante seis meses.
Como consta claramente en la historia clínica y en las cartas de mi cirujano y fisioterapeuta, he sufrido dos piernas rotas en un accidente automovilístico, y el fisioterapeuta recomienda seis meses de ejercicios para ayudarme a caminar correctamente nuevamente.
He adjuntado todos mis registros médicos a esta carta, incluido el informe posterior que indica cuánto tiempo me tomará recuperarme por completo.
Me gustaría que reconsiderara mi caso y aprobara mi reclamo por discapacidad a corto plazo, ya que he mantenido los pagos de mis primas de seguro con regularidad desde que compré la póliza el DATE.
Si usted tiene alguna pregunta o inquietud, que puede ser alcanzado en 585-123-4597 o por lo k pejerrey @ email.com. Gracias por su atención a este asunto.
Sinceramente,
Firma
Katherine Brunswick
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Rayner Silva es abogado de oficio hispano con experiencia en la práctica del derecho en los Estados Unidos. Se especializa en inmigración, los derechos civiles, el derecho laboral y la defensa penal.
Rayner Silva es abogado de oficio hispano con experiencia en la práctica del derecho en los Estados Unidos. Se especializa en inmigración, los derechos civiles, el derecho laboral y la defensa penal.