Redacción de una carta de reconsideración para el seguro médico – Formato de ejemplo

Hay varias razones por las que una  compañía de seguros médicos puede rechazar un reclamo . Si un paciente cree que su reclamo fue denegado injustamente, puede escribir una carta de reconsideración a la compañía de seguros para solicitar que se reevalúe su reclamo. Para tener éxito en obtener una revocación de la denegación de un reclamo, el paciente debe considerar la perspectiva de la compañía de seguros.

 Temas de interés

  1. Cómo escribir una carta de apelación
  2. Cómo apelar una decisión de seguro médico
  3. Cómo apelar una denegación de reclamo de seguro: conceptos básicos del seguro

Redacción de una carta de reconsideración para el seguro médico - Formato de ejemplo

Las razones más comunes por las que se rechaza una reclamación son:

  1. La información de la póliza es incorrecta o falta. Si la compañía de seguros de salud tiene la información incorrecta o necesita más información para aprobar el reclamo, proporcionar la información requerida puede resultar en que se anule la denegación.
  2. El beneficio requerido por el paciente no está cubierto en su plan. La compañía de seguros solo está obligada a brindar a los clientes los beneficios por los que pagó el cliente. Si el plan no es lo suficientemente completo, el cliente debe agregar más tratamientos a la póliza.
  3. El paciente tiene una afección preexistente que conocía y por la que recibió tratamiento previo antes de unirse al plan de seguro médico actual. La compañía de seguros sabe que lo más probable es que deba pagar el tratamiento de una afección preexistente.
  4. Incluso si le cobran más al cliente, es posible que no cubra el costo del tratamiento. Para ganar dinero, la compañía de seguros aumenta las primas de otros asegurados. 
  5. A menudo se niegan las reclamaciones por tratamientos que no son médicamente necesarios. Esto significa que el tratamiento no es para una enfermedad, dolencia o lesión. Los tratamientos deben ser estándares de práctica médica generalmente aceptados y ser clínicamente apropiados y efectivos.

Si el paciente desea que se reconsidere la denegación del  reclamo , debe comprender que el proceso puede ser largo y necesitará recopilar mucha información y documentos relacionados con sus gastos médicos. 

El primer paso en el proceso es obtener el motivo de la denegación por escrito de la compañía de seguros.

Carta de negación

La carta de denegación incluirá una oferta para enviar al paciente una copia de todo el archivo que incluye sus criterios clínicos internos. 

El paciente debe enviar una carta solicitando el expediente, y si no llega dentro de los 30 días, puede llamar a la compañía de seguros e informarle que ha solicitado el expediente.

A continuación, el paciente debe reunir todos los documentos médicos relacionados con su tratamiento, incluidos los resultados de las pruebas, los informes quirúrgicos, los resúmenes de alta hospitalaria y más. 

El paciente necesita prueba de su diagnóstico, el historial de la enfermedad o lesión y una lista de los tratamientos.

Si la compañía de seguros negó el pago porque el tratamiento era experimental, el paciente debe incluir artículos de revistas médicas de médicos que demuestren que el tratamiento es efectivo.

Ahora el paciente está listo para escribir la carta de reconsideración. El paciente debe seguir los procedimientos de apelación descritos en su póliza de seguro. 

Si las pautas no están en la póliza, el paciente debe llamar a la compañía de seguros y pedir una copia.

La carta de reconsideración puede incluir:

  1. El plan de política y la información de tratamiento aprobada
  2. El número de póliza
  3. Las fechas de tratamiento
  4. Los costos médicos totales de médicos y hospitales.
  5. La razón que dio la compañía de seguros para la denegación.
  6. La intención del paciente de apelar
  7. Cualquier registro específico mencionado en la carta de denegación
  8. Los registros necesarios para la aprobación de la reclamación
  9. Información adicional y una solicitud de revisión del reclamo con la información actualizada
  10. La información de contacto del paciente.

Esta es una muestra de una carta de reconsideración a una compañía de seguros médicos. Se recomienda que la carta sea un documento formal de estilo comercial y se envíe por correo certificado. El paciente debe conservar una copia de toda la correspondencia con la compañía de seguros.

Modelo de carta de reconsideración para el seguro médico

Nombre del paciente
Dirección del paciente
Ciudad, estado, código postal
Número de póliza del paciente

FECHA

Nombre del director de reclamos
Nombre de la compañía
de seguros Dirección de la compañía de seguros
Ciudad, estado, código postal

RE: Apelación para la reconsideración de un reclamo médico denegado al nombre del paciente, número de póliza.

Estimado nombre del director de reclamos:

Esta es una carta de apelación formal para la denegación de mi reclamo de TRATAMIENTO. Recibí la denegación el DATE y se dieron las siguientes razones para la denegación:

La fisioterapia para mi rodilla lesionada fue una terapia experimental y no aprobada clínicamente.

Apelo la denegación porque mi médico recomendó la terapia para mi lesión. Es un tratamiento innovador y considerado muy eficaz por osteópatas y fisioterapeutas.

Adjunto tres artículos en el New England Journal of Medicine que fueron escritos por expertos en el campo de las lesiones deportivas, quienes afirman que este tratamiento obtiene los mejores resultados para las lesiones de rodilla que cualquier tratamiento anterior.

También he adjuntado una carta de mi médico indicando que este tratamiento era necesario para mi lesión.

Por favor reconsidere su denegación de pago por este tratamiento. Si necesita más información sobre el tratamiento o de mi médico, me gustaría una solicitud por escrito. Puede comunicarse conmigo en la dirección anterior o en la dirección de correo electrónico.

Gracias por su tiempo y consideración de mi solicitud.

Sinceramente,

Firma del paciente
Nombre en letra de imprenta del paciente
Lista de anexos: documentos médicos, facturas, artículos y cartas de médicos

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Abogado de profesión, escritor de artículos legales en habla hispana.

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