Infórmese sobre los beneficios médicos para su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, incluyendo cómo obtener la atención adecuada, el trabajo liviano y lo que sucede cuando la compañía de seguros de su empleador le niega el tratamiento.

  • ¿Qué beneficios médicos están disponibles a través de la compensación de los trabajadores?
  • ¿Cuánto tiempo tardarán en comenzar mis beneficios médicos?
  • ¿Cómo elijo un médico?
  • ¿Mi empleador tiene que respetar mis restricciones de trabajo?
  • ¿Tengo que volver al trabajo antes de estar completamente recuperado?
  • ¿Puedo rechazar el tratamiento recomendado por mi médico?
  • ¿Qué pasa si hay disputas médicas en mi caso de compensación laboral?
  • ¿Tiene una enfermera administradora de casos el derecho de ir a mis citas con el médico?
  • ¿Qué es una evaluación de la capacidad funcional (FCE)? ¿Cómo se utilizan los resultados?
  • Si estoy fuera de la compensación de trabajadores por incapacidad temporal, ¿me quitará eso mi permiso de FMLA?

P: ¿Qué beneficios médicos están disponibles a través de la compensación de trabajadores?

R: Cuando usted tiene una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, tiene derecho a beneficios de compensación laboral, incluyendo cualquier atención médica que sea razonable, necesaria y recomendada por su médico. La compensación laboral generalmente cubrirá sus cuentas por visitas al médico, estadías en el hospital, cirugía u otros procedimientos médicos, medicamentos, equipos o dispositivos médicos y terapia física, pero no el tratamiento que se considera experimental. Algunos estados ofrecen cobertura para otros tipos de tratamiento como la acupuntura y los servicios quiroprácticos, aunque a menudo hay límites en el número de esos tratamientos que puede recibir. Por lo general, la compañía de seguros debe autorizar o aprobar el tratamiento que su médico le ha recomendado. En los estados que tienen directrices para el tratamiento estándar de lesiones laborales comunes, tanto las compañías de seguros como los médicos deben seguir esas directrices.

P: ¿Cuánto tiempo tardarán en comenzar mis beneficios médicos?

R: Los beneficios médicos están disponibles una vez que la compañía de seguros de su empleador acepta su reclamo. La compañía de seguros pagará directamente a sus proveedores médicos, por lo que no se le debe facturar por sus visitas al médico y otras citas médicas.

Dependiendo del lugar donde viva, su tratamiento médico podría estar cubierto mientras la compañía de seguros decide si acepta o rechaza su reclamación. En California, por ejemplo, la compañía de seguros debe pagar hasta 10.000 dólares en gastos médicos mientras investiga su reclamación. Incluso si la aseguradora finalmente niega su reclamación, usted no será responsable de ninguna de las facturas médicas que pagó mientras la reclamación estaba pendiente.

P: ¿Cómo puedo elegir un médico?

R: Los Estados tienen normas diferentes para seleccionar y cambiar de médico tratante en los casos de compensación laboral. Dependiendo del lugar donde viva y trabaje, puede elegir su propio médico o seleccionar un médico de una red de atención médica administrada. O la compañía de seguros puede elegir su médico o darle una lista para elegir. Estas reglas no se aplican cuando necesita un tratamiento de emergencia; en ese caso, puede ir a la sala de emergencias más cercana.

Estas reglas no se aplican al tratamiento de emergencia. Si tiene un problema médico urgente, puede recibir tratamiento del médico o la sala de emergencias más cercana.

P: ¿Mi empleador tiene que respetar mis restricciones de trabajo?

R: Si el médico que lo está atendiendo ha establecido límites a las actividades que puede realizar en el trabajo (como no levantar objetos pesados o no permanecer de pie durante más de un determinado período de tiempo), cualquier trabajo ligero que su empleador le ofrezca mientras se recupera debe tener en cuenta esas restricciones médicas.

P: ¿Tengo que volver al trabajo antes de estar completamente recuperado?

R: Si su médico le autoriza a volver a trabajar a tiempo parcial o en tareas livianas mientras se recupera, probablemente tendrá que aceptar cualquier oferta de trabajo de su empleador que cumpla con esas restricciones. Si se rehúsa a aceptar la oferta, los beneficios de compensación laboral pueden ser reducidos o suspendidos por completo. Sin embargo, si su pago por trabajo a tiempo parcial o trabajo liviano es menor que sus ingresos regulares, aún puede ser elegible para beneficios de incapacidad temporal para compensar parte de la diferencia.

P: ¿Puedo rechazar el tratamiento recomendado por mi médico?

R: Siempre puede negarse a someterse a un tratamiento médico, pero podría significar el fin de sus beneficios de compensación laboral a menos que tenga una buena razón. Si cree que algún tratamiento está haciendo más daño que bien, o le preocupan los riesgos de la cirugía invasiva, hable de sus preocupaciones con su médico antes de tomar medidas. Si su médico no responde a sus inquietudes, es posible que desee obtener una segunda opinión sobre si el tratamiento recomendado mejorará su condición. Algunos estados permiten específicamente que los trabajadores lesionados obtengan una segunda opinión, a expensas de la compañía de seguros, cuando sus médicos han recomendado ciertos tipos de tratamiento.

P: ¿Qué pasa si hay disputas médicas en mi caso de compensación laboral?

R: Los Estados tienen diferentes procedimientos para resolver los desacuerdos sobre cuestiones médicas de la compensación de trabajadores, incluyendo el tratamiento médico, su capacidad para volver al trabajo y el alcance de cualquier incapacidad permanente por su lesión.

Si la compañía de seguros ha denegado la autorización para el tratamiento médico, usted tiene derecho a impugnar esa decisión. En la mayoría de los estados, el primer paso es impugnar la denegación con la compañía de seguros, normalmente rellenando un formulario. La notificación de la compañía de seguros debe tener instrucciones sobre cómo impugnar la decisión, incluyendo los formularios que debe presentar. Por lo general, usted tiene poco tiempo para impugnar la denegación.

Por lo general, la compañía de seguros puede exigirle que asista a un examen médico independiente (IME) con un físico que no sea su médico tratante. En algunos estados, también puede solicitar un IME si no está de acuerdo con las conclusiones del médico examinador o con las decisiones del médico que le está tratando. No es raro que haya informes contradictorios de los médicos del IME y de los médicos tratantes. Si usted y la compañía de seguros no logran llegar a un acuerdo, la disputa puede entonces proceder a una mediación o a una audiencia con un juez de compensación laboral, que sopesará las opiniones de los diferentes médicos.

Algunos estados tienen diferentes procedimientos para las disputas sobre tratamientos médicos. Por ejemplo, en un proceso que suele denominarse revisión de la utilización, los médicos externos revisarán su historial médico (sin un examen en persona) y decidirán si el tratamiento que su médico ha recomendado es necesario y razonable.

Las normas para resolver las disputas médicas en los casos de compensación de trabajadores son complicadas. Si usted tiene problemas para obtener la atención médica adecuada, o la compañía de seguros está luchando contra las conclusiones de su médico sobre su condición médica, probablemente es hora de obtener ayuda de un abogado de compensación laboral. (Aprenda más sobre cuándo puede necesitar un abogado para su caso de compensación de trabajadores).

P: ¿Tiene derecho una enfermera administradora de casos a ir a mis citas con el médico?

A: En algunos casos, la compañía de seguros asignará un enfermero encargado del caso a su caso de compensación laboral. El papel de la enfermera es actuar como intermediaria entre el médico y la compañía de seguros, informando sobre su progreso y otros asuntos relacionados con su caso. En algunos casos -en particular cuando tiene problemas médicos complicados que requieren la intervención de médicos de diferentes especialidades- las enfermeras administradoras de casos pueden ayudar coordinando su atención y agilizando el proceso para obtener la aprobación del tratamiento. Pero también debe ser consciente de los riesgos. Por un lado, las enfermeras administradoras de casos informarán a la compañía de seguros sobre cualquier conversación que hayan tenido con usted y cualquier cosa que hayan observado, incluso durante las citas médicas. Y algunos de ellos pueden estar predispuestos hacia la posición de la compañía de seguros. Por lo general, usted puede negarse a permitir que la enfermera esté presente en sus citas médicas y puede incluso pedirle a la compañía de seguros que retire a la enfermera de su caso.

P: ¿Qué es una evaluación de la capacidad funcional (FCE)? ¿Cómo se utilizan los resultados?

A: Una evaluación de la capacidad funcional (FCE) es una prueba que a veces se utiliza para determinar si tiene alguna restricción física que pueda afectar a su capacidad de trabajo en el futuro. El médico que lo trata o un médico de IME puede ordenar el examen, que generalmente lo realiza un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional. Durante el FCE, se le pedirá que realice una serie de ejercicios físicos que prueben su capacidad para realizar ciertas tareas, como agarrar, caminar, agacharse, arrodillarse y levantar objetos. El médico que ordenó el informe se basará entonces en los resultados para determinar qué tipo de trabajo puedes realizar en el futuro.

P: Si estoy fuera de la compensación de trabajadores por incapacidad temporal, ¿me quitará eso mi permiso de FMLA?

R: Si su lesión laboral califica como una «condición de salud grave» según la Ley de Licencia Médica y Familiar (FMLA), su empleador puede contar su licencia de compensación laboral (mientras esté en situación de discapacidad temporal) contra sus 12 semanas de licencia FMLA sin goce de sueldo. Sin embargo, su licencia de compensación laboral no se contará como parte de su licencia FMLA si su empleador no le notificó por adelantado que sería designada como FMLA.

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