Infórmese sobre lo que sucede cuando la compañía de seguros de su empleador le ha programado un examen médico independiente en su caso de compensación de trabajadores, cómo los resultados podrían afectar sus beneficios y qué puede hacer para ayudar en su caso.

Si tiene una lesión en el trabajo o una enfermedad profesional, puede tener desacuerdos con la compañía de seguros de su empleador sobre su condición médica o su tratamiento. De hecho, las disputas médicas en los casos de compensación de trabajadores son comunes. Las reglas para tratar estos conflictos pueden ser diferentes dependiendo del lugar donde usted vive y del tema específico que se impugne. Sin embargo, en la mayoría de los estados, es posible que tenga que asistir a lo que normalmente se denomina un examen médico independiente (IME) con un médico distinto del que está tratando sus lesiones.

Los resultados de un IME pueden tener un gran impacto en los beneficios de compensación de los trabajadores que usted recibe. Y usted debe cooperar con un IME, o podría perder su derecho a cobrar esos beneficios. Así que es importante entender cómo funciona el proceso, qué esperar durante y después del examen, y cómo puede impugnar los resultados.

Razones para los exámenes médicos independientes

La compañía de seguros puede solicitar a un IME que se ocupe de controversias específicas, como por ejemplo:

  • tu diagnóstico
  • si su condición médica fue causada por su trabajo o por otra cosa (como una vieja lesión o algo que hizo fuera de su trabajo)
  • si el tratamiento o la medicación que su médico le ha prescrito es necesario y razonable
  • si eres capaz de trabajar y, si es así, si necesitas cambios en tus deberes u horas de trabajo normales; y
  • si la lesión o enfermedad laboral le ha dejado con limitaciones físicas o mentales duraderas y, si es así, el nivel de su discapacidad permanente.

El ajustador de reclamaciones puede enviar una carta al médico examinador en la que se ofrece un resumen de su caso y se esbozan las cuestiones que se abordarán en el IME. Usted (o su abogado) debe pedir ver esta carta antes de ir al examen, para poder comprobar si hay errores sobre los hechos de su caso y ver si las preguntas son apropiadas.

Algunos estados utilizan un proceso diferente (a menudo llamado «revisión de la utilización») para resolver los desacuerdos sobre el tratamiento médico en los casos de compensación de trabajadores. Por lo general, un médico externo revisará su historial médico y decidirá si el tratamiento recomendado es apropiado, sin un examen en persona.

¿Quién elige a los médicos para los exámenes médicos independientes?

Aunque se supone que un IME es independiente e imparcial, a menudo no es así. Las reglas para seleccionar el médico examinador varían de un estado a otro, pero la compañía de seguros suele elegir al médico cuando ha solicitado el examen. Desafortunadamente, estos médicos a menudo tienen un incentivo financiero para escribir informes que favorecen la posición de la compañía de seguros, porque quieren seguir recibiendo referencias.

Algunos estados han tratado de abordar este problema utilizando listas de médicos calificados para las EMI, seleccionadas al azar, o haciendo que el juez de compensación de trabajadores nombre al médico examinador. Algunos estados también permiten que las compañías de seguros y los abogados de los empleados lesionados se pongan de acuerdo sobre un examinador en particular. Cuando lo hacen, generalmente también deben estar de acuerdo con la opinión de ese médico.

Dependiendo de las normas de su estado, también puede solicitar un IME y elegir el médico examinador. Es posible que desee hacerlo porque no está de acuerdo con la opinión de su propio médico o con un informe escrito por el médico del IME de la compañía de seguros.

Qué sucede durante un examen médico independiente

Típicamente, el médico del IME comenzará haciéndole una serie de preguntas. Las preguntas específicas pueden depender de los temas que se aborden en el examen, pero pueden incluir preguntas sobre su historial médico, la naturaleza de su trabajo, las circunstancias de su lesión en el lugar de trabajo, sus síntomas y tratamiento hasta el momento, y su capacidad para volver al trabajo. En particular, debe anticiparse a las preguntas sobre su salud antes de su lesión laboral. El médico podría estar tratando de ver si usted tenía una condición preexistente, no relacionada con el trabajo, que causó sus lesiones. Por ejemplo, el examinador puede tratar de ubicar su lesión de espalda en un trabajo anterior, en sus actividades recreativas o en un viejo accidente automovilístico.

Durante toda la entrevista, el médico utiliza diferentes formas de evaluar su credibilidad y buscar signos de que está exagerando o no dice la verdad. Estos métodos pueden incluir:

  • observando tus expresiones faciales y tu lenguaje corporal para ver si pareces una persona creíble y racional
  • comprobando sus respuestas con los informes de accidentes y sus registros médicos, y
  • repitiendo la misma pregunta (tal vez con palabras diferentes) a lo largo del examen para ver si sus respuestas son consistentes.

Después de la entrevista, el doctor realizará un examen físico. La naturaleza de su lesión determinará los detalles del examen. Por ejemplo, el médico puede manipular partes de su cuerpo, pedirle que realice ciertas tareas o realizar otras pruebas para:

  • probar su rango de movimiento o fuerza
  • observar si la respuesta física de su cuerpo coincide con los síntomas que ha descrito, o
  • ver si das respuestas consistentes sobre el nivel de tu dolor.

(Aprenda consejos sobre cómo prepararse y comportarse durante una IME.)

Qué sucede después del examen médico independiente

El médico del IME escribirá un informe que incluye:

  • un resumen de lo que el médico encontró durante el examen
  • cualquier prueba adicional que pueda ser necesaria, y
  • la opinión del médico sobre los asuntos médicos en disputa.

La compañía de seguros usará el informe para decidir qué pagar por su reclamación. Usted (y su abogado) también recibirán una copia del informe. Si no está de acuerdo con los resultados y puede obtener un segundo IME, usted o su abogado pueden utilizar el informe de ese examen durante las negociaciones de acuerdo con la compañía de seguros. Y si no puede llegar a un acuerdo, el juez de compensación laboral decidirá qué informe es más preciso.

Obtener la ayuda de un abogado con un IME

Debido a que el informe del IME es una parte tan importante de cualquier caso de compensación laboral, es mejor consultar con un abogado tan pronto como la compañía de seguros haya solicitado un examen. Un abogado con experiencia en compensación laboral puede ayudarle a preparar el examen y a impugnar un informe del IME que sea perjudicial para su caso. Por ejemplo, su abogado puede:

  • presentar objeciones por escrito, particularmente cuando hay errores sobre los hechos de su lesión o su historial médico
  • programar una deposición con el médico examinador para hacer preguntas que podrían socavar los hallazgos u opiniones del médico, y
  • ayudarle a encontrar un buen médico para realizar otro IME si eso está permitido en su estado.

Aprende a elegir el mejor abogado de compensación laboral para tu caso.

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