Averigüe por qué la compañía de seguros podría negar su reclamación por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, y qué puede hacer al respecto.

Si ha tenido una lesión en el trabajo o ha desarrollado una condición crónica debido a su trabajo, probablemente espera cobrar los beneficios de compensación laboral. Pero las compañías de seguros de los empleadores a menudo niegan los reclamos de los trabajadores lesionados, a veces incluso cuando los reclamos son legítimos. ¿Qué puede hacer cuando eso le sucede? La respuesta puede depender del motivo por el cual se negó su reclamación. Siga leyendo para obtener más detalles.

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Elegibilidad básica para la compensación de trabajadores Empleo y seguro

Aparte de los detalles de su lesión y reclamación, debe cumplir con los dos primeros requisitos de elegibilidad para la cobertura de compensación laboral:

  • Usted era un empleado cuando fue herido. La compensación de los trabajadores no cubre a los contratistas independientes (como los autónomos y otros trabajadores de la economía de «gigas»). Pero algunos empleadores clasifican a los trabajadores como contratistas independientes cuando realmente son empleados. Si esa es la razón por la que su reclamo fue negado, usted podría pelearlo en la apelación (más sobre eso abajo).
  • Su empleador tiene un seguro de compensación de trabajadores. Casi todos los estados requieren que la mayoría de los empleadores tengan pólizas de seguro o se aseguren para cubrir la compensación de los trabajadores. Infórmese sobre lo que puede hacer si su empleador no tiene seguro de compensación de trabajadores.

Cuando las lesiones no están relacionadas con el trabajo

Su reclamación probablemente será denegada si su empleador o la compañía de seguros no cree que su lesión o enfermedad fue realmente relacionada con el trabajo. Como regla general, sólo estará cubierto por la compensación de trabajadores si:

  • se lesionó o enfermó mientras hacía algo para el beneficio de su empleador, y
  • su trabajo fue la causa de su lesión o enfermedad.

Así que podrías estar cubierto si te lesionas en un viaje de negocios o mientras realizas otro trabajo fuera de la oficina o del lugar de trabajo. Sin embargo, las lesiones que ocurren durante el viaje normal de ida y vuelta al trabajo generalmente no están cubiertas por el seguro de accidentes de trabajo.

Aunque te hayas lesionado en el lugar de trabajo, la compañía de seguros puede argumentar que tu trabajo no fue la causa de la lesión. Aunque la compensación de los trabajadores es generalmente un sistema sin culpa, la mayoría de los estados descartan la cobertura de las lesiones que resultan de ciertos tipos de mala conducta, como el consumo de alcohol o drogas, las payasadas (a menos que el empleador conociera y tolerara el comportamiento) o el hacerse daño a propósito.

El impacto de las condiciones preexistentes en las reclamaciones de indemnización de los trabajadores

Por regla general, la compensación de trabajadores no descarta automáticamente la cobertura sólo porque usted haya tenido una condición médica previa o una lesión en la misma parte de su cuerpo que haya sido afectada por la lesión laboral más reciente. Por ejemplo, digamos que usted tuvo una condición en la espalda por un viejo accidente de auto y luego se lastimó la espalda nuevamente mientras levantaba cajas pesadas en el trabajo.

Por lo general, usted debería seguir teniendo derecho a los beneficios si la lesión reciente agravó la condición preexistente. Sin embargo, la compañía de seguros puede negar su reclamación o tratar de minimizar sus beneficios insistiendo en que la condición preexistente es en gran medida responsable de su necesidad de atención médica o de los beneficios por incapacidad permanente. Cuando eso suceda, usted puede enfrentarse a un examen médico independiente y otros procedimientos para resolver la disputa médica.

Lesiones menores

La compañía de seguros probablemente le negará la reclamación de compensación laboral si su lesión no fue lo suficientemente grave como para requerir tratamiento médico o tiempo libre del trabajo. La mejor manera de combatir este tipo de negación es obtener tratamiento para su lesión tan pronto como ocurra y decirle al doctor que ocurrió en el trabajo. Si tratas de aguantar y superar el dolor, te puede resultar difícil convencer a la aseguradora de que te has lesionado tanto como dices.

Fechas límite de la compensación de trabajadores desaparecidos

Para tener derecho a los beneficios de compensación de trabajadores, debe cumplir con la fecha límite de su estado para reportar la lesión a su empleador. Normalmente, debe dar este aviso dentro de unos 30 días, pero el plazo puede ser tan corto como unos pocos días. Cualquiera que sea la fecha límite en su estado, es mejor reportar la lesión tan pronto como sea posible. Si espera, es más probable que la compañía de seguros sospeche de su reclamación.

En muchos estados, también tendrá que presentar una reclamación oficial a la agencia de compensación de trabajadores de su estado dentro de un plazo. Pero incluso cuando no se cumple el plazo, puede que califiques para una de las excepciones limitadas.

Qué hacer con una reclamación denegada

Si su reclamación fue denegada pero sigue creyendo que era legítima, puede apelar la decisión. (Conozca cómo les fue a otros empleados lesionados después de que sus reclamos de compensación laboral fueran negados).

Los Estados tienen diferentes límites de tiempo y procedimientos para apelar las denegaciones de los compendios de los trabajadores. El proceso de apelación puede ser complicado, ya que requiere papeleo adicional, la recopilación de pruebas y la presentación de su caso en las negociaciones o audiencias de conciliación. Si usted está considerando una apelación, un buen abogado de compensación de trabajadores puede ayudarle a través del proceso. (Vea los resultados de nuestra encuesta sobre cuánto cuestan los abogados de compensación laboral.)

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